HIGIENE DELAS MANOS.intramed

10 SEP 12 | Septiembre, mes del “Hospital Limpio” Higiene de las manos Una mejor higiene de las manos se asocia con la disminución de las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Dra. Maureen Bolon Infect Dis Clin N Am 2011;25:21–43. Hospitales limpios salvan más vidas Una iniciativa del programa VIHDA - a la que adhiere IntraMed- que convoca a todos los sectores involucrados a la acción para contribuir al grave probelma de las infecciones intrahospitalarias. Introducción La importancia esencial de la higiene de las manos para prevenir las infecciones intrahospitalarias fue descubierta por Oliver Wendell Holmes e Ignaz Semmelweis por separado en la década de 1840. Semmelweis advirtió que las manos del personal sanitario se contaminaban mientras efectuaban las autopsias y eran responsables ulteriormente de la transmisión de “partículas cadavéricas” durante los controles obstétricos, causando la sepsis puerperal y la muerte. Demostró que la antisepsia de las manos con cal clorada disminuía espectacularmente la mortalidad materna. Más de un siglo después, Mortimer y colegas determinaron la importancia de la higiene de las manos para prevenir la transmisión del Staphylococcus aureus en una unidad neonatal. Sin embargo, al igual que en la época de Semmelweis, conocer los beneficios de higienizar las manos no se tradujo en la adopción inmediata de esta práctica. Aún ahora, a pesar de los adelantos médicos y de la creación de recomendaciones aceptadas sobre la higiene de las manos, esta práctica no es universal entre los trabajadores de la salud. La Piel y su Flora La piel está colonizada por bacterias. Los informes sobre los recuentos bacterianos en las manos de los trabajadores sanitarios van desde 3,9 X104 hasta 4,6 X 106 unidades formadoras de colonias (UFC)/cm2. La flora de la piel se clasifica en flora transitoria y flora residente. La flora transitoria es la que se halla con mayor frecuencia en las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) y es por lo tanto el blanco principal de la higiene de las manos en el ámbito sanitario. Esta flora reside en el nivel superior del estrato córneo y se adquiere por contacto directo con los pacientes o con superficies del ambiente asociadas con los pacientes. Estos microorganismos se pueden transmitir después a otros pacientes o al medio ambiente si no se eliminan por fricción mecánica, por las propiedades detergentes del agua y el jabón o por agentes antisépticos. Se han identificado numerosos gérmenes entre la flora transitoria de las manos de los trabajadores de la salud, como S aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, y Candida spp. Cuando la piel sufre lesiones o trastornos crónicos es colonizada por microorganismos patógenos en mayores cantidades. La flora residente está formada por los residentes permanentes, poco patogénicos, de las capas más profundas de la piel. Estos microorganismos causan infección sólo cuando se interrumpe una barrera normal, como cuando se coloca un catéter intravenoso. La flora residente no se puede eliminar por fricción mecánica sola, por ello se debe emplear un antiséptico antes de efectuar procedimientos invasivos. La antisepsia quirúrgica de las manos es un caso especial, porque el objetivo es disminuir la flora residente mientras dura el procedimiento quirúrgico, para prevenir la contaminación del campo operatorio si un guante se pincha o se rompe. A fin de interrumpir la transmisión de las IAAS a través de las manos del equipo de salud es útil considerar la secuencia necesaria para que esto suceda: 1. Los microorganismos de la piel de un paciente o de su proximidad se trasladan a las manos del trabajador sanitario. 2. Estos microorganismos deben poder sobrevivir durante un cierto periodo en las manos del trabajador sanitario. 3. La higiene de las manos es inadecuada, se efectúa con un agente inapropiado o se omite por completo. 4. Las manos contaminadas deben tener contacto directo con otro paciente o con un objeto inanimado que entra en contacto directo con el paciente. También es de destacar que el contacto con el entorno inmediato del paciente contribuye a la contaminación de las manos del trabajador de la salud. Hay microorganismos viables en las 106 escamas cutáneas que las personas eliminan diariamente; éstas pueden contaminar los camisolines de los pacientes, la ropa de cama y los muebles. Los gérmenes resistentes a la desecación, como los estafilococos y los enterococos se pueden agregar así a la flora transitoria de las manos del personal médico. Agentes para la Higiene de las Manos En este artículo se analiza el impacto antimicrobiano de las tres clases de agentes para la higiene de las manos (jabón común, soluciones a base de alcohol y jabón bactericida). El lavado de manos con jabón común elimina la suciedad y la flora transitoria a través de su efecto detergente y de fricción mecánica. La disminución exponencial de la flora aumenta con la duración del lavado, pero debido a que la duración del lavado de manos es de 6-24 segundos según estudios de observación, la expectativa realista es la disminución de 0,6-1,1 log10 UFC tras un lavado de 15 segundos. Las soluciones a base de alcohol para el frotado de las manos matan los gérmenes de la piel en lugar de quitarlos físicamente. La actividad antimicrobiama de los alcoholes se atribuye a la desnaturalización de las proteínas. Los alcoholes son activos contra los cocos grampositivos, los bacilos gramnegativos, el Mycobacterium tuberculosis, muchos hongos y los virus. Con una aplicación apropiada, de 30 segundos, las soluciones a base de alcohol causan una reducción bacteriana de 3,2-5,8 log10 UFC. Los alcoholes son algo menos activos contra los virus sin cubierta, como los de la hepatitis A, el rotavirus, los Bolonenterovirus y el adenovirus. Su actividad es escasa contra las esporas bacterianas, como las del Clostridium difficile. La acción de los jabones antimicrobianos también varía según el agente. La clorhexidina es uno de los agentes más empleados. La acción antimicrobiana de la clorhexidina- una biguanida catiónica- es por ruptura de las membranas celulares y precipitación del contenido de las células. Es activa contra cocos grampositivos y algo menos contra bacilos gramnegativos, hongos y virus. Su actividad contra las micobacterias es mínima y es inactiva contra las bacterias formadoras de esporos. La clorhexidina se distingue por su persistencia y debido a esta propiedad es útil para la antisepsia quirúrgica de las manos. Soluciones a base de alcohol Tras las recomendaciones publicadas por los Centros para la prevención y el control de enfermedades (CDC) de los EE. UU., en 2002, las soluciones a base de alcohol pasaron a ser el agente preferido para la higiene de las manos en situaciones donde éstas no están visiblemente sucias. La reducción de los recuentos bacterianos varía según el alcohol empleado; el n-propanol es más bactericida que el isopranolol, que a su vez es más bactericida que el etanol. La eficacia también se relaciona con la concentración del alcohol: las concentraciones más altas tienen mayor efecto bactericida. En los EE. UU., las soluciones para las manos a base de alcohol se componen de etanol o isopranolol al 60-95%. Los alcoholes son de alto espectro antimicrobiano y de acción rápida, por eso son ideales para la antisepsia de las manos. Carecen de actividad persistente, pero para la higiene de las manos en el quirófano se los puede incorporar a las soluciones que contienen otro agente antimicrobiano con actividad persistente, como la clorhexidina. Las soluciones a base de alcohol están entre los agentes mejor tolerados, debido en gran parte al agregado de emolientes. Son superiores al jabón común, cuyo efecto detergente causa pérdida de proteínas y lípidos en las capas del estrato córneo y el consiguiente efecto de sequedad a través de la pérdida de agua. Además no se observaron reacciones alérgicas debidas a los alcoholes. Otro beneficio de las soluciones a base de alcohol es que ahorran tiempo en relación con el empleo de agua y jabón. Se estima que la higiene de las manos con soluciones a base de alcohol requiere un tercio del tiempo exigido por el procedimiento del lavado de manos. Dada la inactividad de los alcoholes contra las esporas de C difficile, una preocupación inicial fue que el cambio del lavado de manos a las soluciones a base de alcohol aumentara las infecciones por C difficile, pero esto no parece haber sucedido. Estudios sobre la Eficacia de la Higiene de las Manos Impacto sobre la contaminación microbiana Muchos estudios demostraron la superioridad de los productos a base de alcohol, en relación con el jabón común o los jabones antimicrobianos, para disminuir los recuentos bacterianos de manos contaminadas artificialmente. Lo mismo se demostró para los microorganismos resistentes a los antimicrobianos, como el S aureus resistente a la meticilina (SARM). Tal como se preveía, las soluciones a base de alcohol son inferiores al jabón común o los jabones antimicrobianos para eliminar el C difficile de las manos contaminadas artificialmente. Algunos estudios destacan que para que las soluciones a base de alcohol logren efecto óptimo, se debe capacitar a los trabajadores de la salud en la técnica apropiada. (emplear el volumen apropiado de la solución, aplicarla durante el tiempo correcto, cubrir todas las superficies de las manos y comenzar el procedimiento con las manos secas). Hay cierta controversia acerca de la superioridad del alcohol en gel o en enjuague. Los que están a favor del gel responden que la adherencia puede ser mejor con esta formulación. Un estudio comparativo reciente del enjuague con isopropilo y el gel en la práctica clínica demostró significativamente mejor observancia con el producto en gel, así como menor sequedad de la piel. Observancia de la higiene de las manos Sin duda el desempeño de los trabajadores de la salud en lo referente a la higiene de las manos es malo. La cifra que se cita sobre la observancia de esta técnica es del 40%, que proviene de la observancia promedio comunicada en 34 estudios efectuados entre 1981 y 2000. Varios investigadores señalaron que es más probable que los trabajadores sanitarios se higienicen las manos después de sus actividades que antes de ellas, así como después del contacto con fluidos corporales. Para evaluar la observancia de las prácticas de higiene de las manos se emplean tres técnicas: la observación directa de las oportunidades para la higiene, el informe de los mismos profesionales y las mediciones indirectas de empleo de productos para estos fines. La observación directa es el método de referencia y el único que puede proporcionar información sobre cuándo y porqué se producen fallas o descuidos, lo que permite centrarse sobre personas o grupos de personas que necesitan más motivación. También permite identificar problemas con la técnica o el desempeño, que exigen más educación y refuerzo. La observación directa, sin embargo, demanda tiempo y sólo puede captar una mínima parte de los episodios de higiene de las manos. Además, el acto de observar puede influir sobre la conducta de las personas observadas y afectar lo que se está observando. Este fenómeno se conoce como efecto Hawthorne. Un grupo estimó que el efecto Hawthorne aumentó la observancia de la higiene de las manos en un 55%. Este es un impacto deseable, pero con pocas probabilidades de ser sostenido. Un relevamiento internacional reciente indicó que la mayoría de los servicios sanitarios prestaban más atención a las observaciones directas de las ocasiones en que se efectuaba la higiene de las manos que a la técnica empleada. La dermatitis de contacto es frecuente entre los trabajadores de la salud, con prevalencia del 10-45%. La irritación y la sequedad de la piel pueden desalentar la higiene de las manos, aún con los productos a base de alcohol. Por ellos el CDC recomienda que se provean lociones para disminuir la aparición de dermatitis. Las lociones no afectan las propiedades antimicrobianas de las soluciones a base de alcohol. A menudo los trabajadores de la salud emplean guantes, ya sea como precaución estándar o para efectuar procedimientos invasivos. Sin embargo los guantes no se consideran una barrera adecuada contra la contaminación que se produce durante la atención a los pacientes; por ello se recomienda la higiene de las manos después de quitarse los guantes. En un estudio de observación de las prácticas de higiene de las manos de los residentes, su observancia aumentó del 14% al 65% si sus superiores se higienizaban bien las manos. A la inversa, si los superiores no se higienizaban, ningún otro miembro del equipo lo hacía. Mejorando la observancia de la higiene de las manos La higiene de las manos es una conducta que debe ser alentada entre los trabajadores sanitarios. En lo que se refiere a mejorar la observancia de la higiene, la introducción del gel a base de alcohol para la higiene de las manos es una de las intervenciones más estudiadas. Los productos a base de alcohol son de fácil acceso, su aplicación tarda menos que el lavado de manos, disminuyendo así las principales barreras para la higiene de las manos. Muchos investigadores hallaron que la introducción de una solución a base de alcohol para las manos mejoró la observancia de la higiene. Uno de estos estudios también demostró disminución de las tasas de IAAS. Informar sobre el desempeño individual o de un servicio es una estrategia frecuente para motivar mejoras en las prácticas. Un gran proyecto multicéntrico evaluó la observancia de la higiene de las manos sobre la base del empleo de productos y proporcionó retroalimentación regular sobre la observancia de las reglas. Los investigadores demostraron mejoras significativas en la higiene de las manos, tanto en la UCI como en otros ámbitos hospitalarios al término de 12 meses. Los pacientes pueden ser importantes para incentivar la higiene, ya que son el grupo que más se beneficia cuando mejoran las prácticas de higiene de las manos.Tanto el CDC como la OMS recomiendan que los pacientes participen en promover la higiene de las manos en los trabajadores sanitarios. Quizás ésta no sea una expectativa realista, ya que es difícil que los pacientes demasiado enfermos o que están intimidados por el entorno puedan participar, pero en algunos ámbitos esto puede constituir un aspecto de una cultura global de la seguridad. Infecciones Asociadas con la Atención de la Salud Dada la notable disminución de la sepsis puerperal observada por Semmelweis después de la introducción de la antisepsia de las manos, podría sorprender que el interrogante acerca de si una mejor higiene de las manos se asocia con la disminución de las IAAS siga vigente. Un estudio no muy nuevo, pero muy destacado, es el de Pittet y col. que demostró el éxito de una campaña con múltiples componentes para promover el empleo de un preparado a base de alcohol para las manos en un gran hospital en Ginebra, Suiza. El programa comprendía el aumento de la accesibilidad del preparado a base de alcohol a la cabecera del paciente y en envases individuales pequeños; una campaña con carteles y un fuerte compromiso institucional. La observancia de la higiene de las manos en todo el hospital aumentó del 48% en 1994 al 66% en 1997 (P<0,001). En ese mismo período disminuyeron significativamente la prevalencia de las infecciones intrahospitalarias y la transmisión del SARM. En estudios de seguimiento, estos resultados se mantenían 7 años después. Las lecciones de la experiencia de Ginebra se incorporaron en los programas de la OMS. El análisis de series cronológicas se identificó como diseño experimental modelo para aislar la contribución de una intervención no controlada en un resultado con múltiples influencias. Un análisis de series cronológicas reciente efectuado en un centro médico alemán demostró la asociación entre el consumo del preparado a base de alcohol para la higiene de las manos y la incidencia mensual de infecciones intrahospitalarias por SARM. No se halló asociación entre el empleo de este preparado y la infección por C difficile. Sería conveniente que los estudios a futuro que analicen el impacto de las intervenciones de higiene de las manos sobre las IAAS emplearan esta metodología. Quedan aún muchos interrogantes sin respuesta para futuras investigaciones, por ejemplo ¿Cuál es el nivel óptimo de observancia de la higiene de las manos necesario para que haya cambios en las tasas de infecciones? Varios estudios exploraron esta cuestión y aparentemente llegaron al consenso de que hay un nivel de observancia más allá del cual no se logra más reducción en la transmisión de la infección.